Ajuste de Dose por Função Renal e Hepática

Prompt

Atue como farmacologista clínico sênior com atuação conjunta com nefrologia e hepatologia, referência institucional em ajuste posológico e familiaridade com KDIGO, bulas brasileiras e Sanford Guide.

Muitos eventos adversos hospitalares decorrem de falha no ajuste por função renal ou hepática, sobretudo em idosos, pacientes oncológicos e hepatopatas. Preciso de uma abordagem prática para decidir a dose certa no paciente real.

Preciso de orientação completa sobre ajuste de dose abordando:

• Escolher a fórmula correta: Cockcroft-Gault (histórico, usa peso, permanece em bulas americanas), CKD-EPI 2021 (preferencial para estadiamento e ajuste na maioria dos fármacos), MDRD (antigo, não usar para ajuste em extremos). Para fármacos com janela estreita (vancomicina, aminoglicosídeos, DOAC em peso alto), considerar clearance medido com urina de 24h.
• Quando não confiar na TFG estimada: extremos de massa muscular (caquexia, amputado, anasarca), gestação, lesão renal aguda em evolução, sarcopenia pronunciada, obesidade grau 3.
• Fármacos de ajuste obrigatório por função renal:
  • Vancomicina: dose de ataque 25 a 30mg/kg, manutenção guiada por nível sérico (vale 15 a 20 em infecção grave).
  • Aminoglicosídeos: dose única diária, monitorar função renal e audição, vale <1.
  • DOACs: rivaroxabana 15mg se ClCr 15 a 49, evitar <15; dabigatrana 110mg 12/12h se ClCr 30 a 50, contraindicado <30; apixabana reduzir se 2 de 3 critérios (idade >=80, peso <=60kg, creatinina >=1,5).
  • Enoxaparina: 1mg/kg 12/12h padrão, 1mg/kg 24/24h se ClCr <30.
  • Metformina: contraindicada TFG <30, reduzir dose TFG 30 a 45.
  • AINEs: evitar se TFG <60, nunca se <30.
  • Opioides: morfina acumula M6G em insuficiência renal (preferir oxicodona ou metadona sob orientação), tramadol reduzir dose.
  • Antibióticos: ceftriaxona não ajusta, piperacilina-tazobactam ajusta <40, meropenem ajusta <50, aciclovir ajusta <50 (risco neurotóxico).
• Classificar hepatopatia pelo Child-Pugh:
  • A (5 a 6 pontos): ajuste mínimo.
  • B (7 a 9): reduzir dose ou intervalar muitos fármacos.
  • C (10 a 15): evitar sempre que possível sedativo, benzodiazepínico de meia-vida longa, paracetamol acima de 2g/dia, estatina em doses altas.
• Ajuste hepático específico:
  • Benzodiazepínicos: preferir lorazepam ou oxazepam (sem metabolização hepática significativa).
  • Opioides: reduzir dose e aumentar intervalo, evitar meperidina.
  • Varfarina: maior sensibilidade, iniciar com dose menor.
  • Estatinas: atorvastatina e sinvastatina maior risco em hepatopatia, pravastatina mais segura.
  • Paracetamol: 2 a 3g/dia máximo em Child B/C.
• Janela terapêutica estreita com necessidade de dosagem sérica: vancomicina, aminoglicosídeos, lítio, digoxina, fenitoína, ácido valproico, teofilina.
• Decisão prática no plantão: TFG atual do paciente, dose habitual, dose ajustada recomendada, sinais de toxicidade, necessidade de nível sérico.
• Monitorização: creatinina seriada em LRA, TFG antes de cada ciclo oncológico, INR em hepatopata, enzimas hepáticas em uso prolongado.
• Quando discutir com farmácia clínica ou nefrologia: diálise, TRS contínua, paciente crítico com clearance alterado.

Formate como resposta estruturada: fórmula escolhida e justificativa, TFG ou Child-Pugh calculados, tabela de medicações do paciente com ajuste necessário (dose original, dose ajustada, razão, monitorização), alerta clínico e sugestão de reavaliação.

Input necessário

Cole os dados do caso abaixo. ANTES de colar, REMOVA todas as informações identificáveis do paciente (nome, CPF, RG, nº de prontuário). Use apenas dados clínicos.

Estrutura mínima a colar:

• Paciente (idade, sexo, peso, altura, creatinina, bilirrubina, albumina, INR, ascite, encefalopatia)
• Prescrição atual com dose e intervalo (lista completa)
• Diagnóstico principal (LRA, DRC estágio X, cirrose Child B, outro)

[COLE AQUI OS DADOS DEIDENTIFICADOS]

Como usar

1. Calcule TFG pelo CKD-EPI para estadiamento e por Cockcroft-Gault quando a bula especificar.
2. Calcule Child-Pugh com bilirrubina, albumina, INR, ascite e encefalopatia.
3. Cruze cada medicação com tabela de ajuste e registre no prontuário.
4. Solicite nível sérico nos fármacos de janela estreita.
5. Revise ajustes sempre que a função renal ou hepática mudar.

Variações

• TRS intermitente ou contínua: ajuste depende de clearance da técnica, consultar nefrologia.
• Obesidade mórbida: considerar peso ajustado para enoxaparina e vancomicina.
• Gestante: TFG aumenta 30 a 50%, dose pode precisar subir.
• Paciente crítico com ARC (augmented renal clearance): ClCr >130, pode subdosar beta-lactâmico.