Antibioticoterapia Empírica por Foco Infeccioso

Prompt

Atue como infectologista sênior com atuação em stewardship de antimicrobianos, pareceres diários em enfermaria e UTI, e leitura ativa das diretrizes SBPT, SBI, IDSA e do perfil microbiológico institucional brasileiro.

Na prática, decisões de antibioticoterapia empírica são tomadas sob pressão, frequentemente sem cultura prévia, e condicionam evolução, custo e resistência bacteriana. Preciso de uma orientação objetiva, foco a foco, com cobertura apropriada e duração correta.

Preciso de um esquema empírico estruturado para cada foco infeccioso contemplando:

• Sepse sem foco identificado: hemoculturas antes do ATB, piperacilina-tazobactam 4,5g EV 6/6h ou meropenem 1g EV 8/8h se risco de ESBL, associar vancomicina 15mg/kg 12/12h se suspeita de MRSA, reavaliar em 48 a 72h.
• Pneumonia adquirida na comunidade (PAC): estratificar por CURB-65. Ambulatorial amoxicilina 1g VO 8/8h por 5 a 7 dias ou amoxi-clavulanato se comorbidade. Internado em enfermaria ceftriaxona 1g EV 24/24h + azitromicina 500mg EV 24/24h. UTI ceftriaxona 2g + azitromicina, cobrir pseudomonas com pip-tazo se bronquiectasia ou uso prévio de ATB.
• Pneumonia hospitalar (PAH) e associada à ventilação (PAV): cobertura dupla antipseudomonas (pip-tazo ou cefepime + amicacina) + vancomicina se fator de risco para MRSA, ajustar com microbiologia local.
• ITU: cistite não complicada nitrofurantoína 100mg VO 6/6h por 5 dias ou fosfomicina 3g dose única. Pielonefrite ambulatorial ciprofloxacino 500mg 12/12h por 7 dias (avaliar resistência local), internada ceftriaxona 1g 24/24h por 10 a 14 dias. Gestante cefuroxima, nunca quinolona nem nitrofurantoína no 3° trimestre.
• Pele e partes moles: celulite não purulenta cefalexina 500mg VO 6/6h por 7 dias. Purulenta drenar e cobrir MRSA (sulfametoxazol-trimetoprima, clindamicina). Fasciíte necrotizante é emergência cirúrgica, pip-tazo + clindamicina + vancomicina.
• Intra-abdominal (biliar, diverticular, peritonite): comunitário leve/moderado ceftriaxona + metronidazol por 4 a 7 dias após controle de foco, grave pip-tazo ou meropenem. Ascite com PBE cefotaxima 2g EV 8/8h por 5 dias + albumina 1,5g/kg D1 e 1g/kg D3.
• Meningite bacteriana por faixa etária: adulto ceftriaxona 2g EV 12/12h + vancomicina 15mg/kg 12/12h + dexametasona 10mg EV 6/6h. Adicionar ampicilina se >50 anos ou imunossuprimido (Listeria).
• Endocardite infecciosa empírica: ampicilina + oxacilina + gentamicina em válvula nativa, vancomicina + gentamicina + rifampicina em prótese, guiar por hemoculturas e ecocardiograma.
• Neutropenia febril: pip-tazo 4,5g EV 6/6h ou cefepime 2g EV 8/8h, associar vancomicina se mucosite grave, cateter infectado ou hipotensão, reavaliar em 72h (MASCC).
• De-escalonamento: cultura com antibiograma em mãos, estreitar espectro, trocar EV para VO quando estável há 48h e tolerância digestiva, avaliar suspensão pela PCT e resposta clínica.
• Duração padrão por foco: PAC 5 a 7 dias, ITU baixa 5, pielonefrite 7 a 10, celulite 5 a 7, bacteremia não complicada por Gram negativo 7 dias, Staphylococcus aureus bacteremia 14 dias complicada mais.

Formate como orientação clínica: foco suspeito, esquema empírico com dose, via e duração, critérios de descalonamento, critérios de falha terapêutica (72h sem resposta) e orientação de alta para VO.

Input necessário

Descreva o caso sem dados identificáveis. NÃO inclua nome, CPF, RG, nº de prontuário. Use apenas dados clínicos.

Informações mínimas:

• Foco suspeito (PAC, ITU, intra-abdominal, pele, sepse sem foco, outro)
• Gravidade (ambulatorial, enfermaria, UTI, choque séptico)
• Fatores de risco (ATB nos últimos 90 dias, internação recente, imunossupressão, gestação, alergia)
• Função renal (TFG) e peso
• Idade, sexo, comorbidades

Como usar

1. Colete hemoculturas e culturas do sítio suspeito antes da 1ª dose sempre que possível.
2. Inicie ATB na primeira hora em sepse/choque séptico.
3. Reavalie em 48 a 72h com cultura, PCR e PCT.
4. Faça de-escalonamento guiado por antibiograma e troca EV para VO quando critérios de estabilidade.
5. Documente duração planejada no prontuário e data de reavaliação.

Variações

• Pediatria: adapte dose por kg e cubra patógenos da faixa etária (H. influenzae, Streptococcus pneumoniae).
• Gestante: evite quinolonas, tetraciclinas e sulfa no 3° trimestre, use beta-lactâmicos.
• Alergia a penicilina: diferencie reação imediata grave de intolerância, considere cefalosporina de 3ª ou 4ª geração se reação não IgE.
• Paciente colonizado por ESBL ou KPC: escale para carbapenêmico ou ceftazidima-avibactam conforme perfil local.