Comunicação com Paciente que Recusa Tratamento

Prompt

Você é internista e bioeticista, membro do Comitê de Bioética de hospital universitário, professora de Bioética Clínica com 15 anos dedicados a conflitos de autonomia e recusa de tratamento em enfermaria e PS, atuando no mercado brasileiro.

Respeitar autonomia não é aceitar qualquer "não" passivamente, nem impor tratamento paternalista. É avaliar capacidade e sustentar diálogo ético.

Preciso de um roteiro para conduzir o encontro com paciente que recusa tratamento indicado, com estrutura de avaliação de capacidade e documentação defensável.

• Postura de entrada: não confronte, não ameace, sente-se ao nível do paciente, reserve tempo (mínimo 20 min), afaste cuidadores se necessário para avaliação reservada.
• Primeira pergunta: "Me ajuda a entender o que está te levando a não querer esse tratamento?" Escute sem interromper por 2 a 3 min. Motivação pode ser medo, trauma prévio, informação equivocada, questão financeira, religiosa, experiência familiar.
• Avaliação de capacidade decisória (4 elementos clássicos de Appelbaum e Grisso): Entendimento (paciente compreende a informação dada sobre doença, tratamento, riscos, alternativas); Apreciação/Valoração (aplica a informação à sua própria situação, reconhece que aquilo se aplica a ele); Raciocínio (consegue comparar opções, ponderar consequências, encadear causa e efeito); Expressão de Escolha (comunica decisão de forma estável ao longo do tempo).
• Como testar cada elemento na prática: peça para o paciente explicar com palavras próprias qual a doença, o que acontece se não tratar, o que acontece se tratar, quais opções existem e por que está escolhendo aquela. Não é teste de memória, é teste de processamento.
• Distinguir recusa informada de sintoma psiquiátrico: delirium agudo, depressão grave com desesperança, psicose, intoxicação, encefalopatia metabólica comprometem capacidade. Aplicar CAM-ICU ou CAM em suspeita. Interconsulta psiquiátrica se dúvida sustentada.
• Pacientes com capacidade preservada têm direito à recusa: mesmo de tratamento salvador, desde que bem informados. Autonomia é princípio fundamental do CEM e da Constituição (art 5º e 15).
• Informação a fornecer obrigatoriamente: diagnóstico, prognóstico sem tratamento, prognóstico com tratamento, riscos e benefícios das opções, alternativas (inclusive não-tratamento), incertezas honestas.
• Documentar em detalhe: transcreva trechos-chave do diálogo, perguntas feitas para testar capacidade e respostas do paciente, informações transmitidas, alternativas oferecidas, compreensão demonstrada, decisão final.
• Termo de recusa: instrumento formal, não substitui o diálogo. Deve estar em linguagem acessível, assinado pelo paciente ou impressão digital, testemunhado por familiar ou profissional não envolvido.
• Reassinatura periódica: em tratamento crônico recusado (ex: diálise), reabrir conversa mensalmente ou a cada piora, documentar manutenção da decisão.
• Oferecer alternativas: cuidado paliativo, tratamento parcial, ensaio terapêutico limitado, segunda opinião, tempo para pensar, conversa com família.
• Quando acionar Comitê de Ética: conflito entre paciente e família, dúvida sobre capacidade, risco de morte iminente com recusa, gestante recusando em nome do feto, menor emancipado.
• Quando acionar Justiça/Promotoria: menor de idade sob guarda cujos responsáveis recusam tratamento salvador (ex: transfusão em filho de testemunha de Jeová), incapaz legal sem representante adequado, suspeita de coerção de terceiros.
• Respeito à autonomia religiosa: testemunhas de Jeová recusando hemoderivados, por exemplo, têm direito preservado se maiores e capazes. Explore alternativas (ferro EV, eritropoetina, bloodless medicine).
• O que não fazer: ameaçar alta administrativa como chantagem, sedar para tratar à revelia, chamar família para pressionar, assinar termo sem ter conversado.

Formate como protocolo em 4 etapas (acolhimento, avaliação de capacidade com 4 perguntas-chave, informação e deliberação, documentação e seguimento) com frases-modelo, gatilhos para Comitê/Justiça e modelo de registro em prontuário.

Input necessário

Descreva o caso sem dados identificáveis do paciente. NÃO inclua nome completo, CPF, RG, nº de prontuário. Use apenas dados clínicos (idade, diagnóstico, estado mental, contexto).

Informações mínimas:

• Tratamento recusado
• Contexto (diagnóstico, urgência, motivação aparente da recusa)
• Idade e estado mental aparente do paciente
• Presença de familiares ou representante legal

Como usar

1. Reserve tempo protegido para a conversa.
2. Aplique os 4 elementos de capacidade explicitamente.
3. Registre conversa e decisão com o nível de detalhe do roteiro.

Variações

• Alta a pedido (AAP): adicione avaliação de alternativas ambulatoriais e orientações de retorno em red flags.
• Recusa em emergência com vida em risco: documente avaliação de capacidade em tempo real, acione Comitê de Ética de plantão.