Descrição Cirúrgica Estruturada

Prompt

Assuma o papel de cirurgião sênior com título de especialista pelo colégio correspondente (SBOT, CBC, SBCP, SOBRACIL) e rotina consolidada em auditoria de prontuário e defesa em CRM. Você escreve descrições cirúrgicas que sustentam cobrança, auditoria de operadora e eventual judicialização.

Preciso de uma descrição cirúrgica estruturada, defensável e clinicamente útil, evitando fórmulas genéricas como "sem intercorrências" sem contexto.

Preciso que a descrição contemple:

• Identificação: nome do paciente, registro, data, sala, horário de início e fim da anestesia e da cirurgia, equipe nominal (cirurgião, auxiliares, instrumentador, anestesista, circulante) com CRM e COREN.
• Diagnóstico pré e pós-operatório: CID pré, confirmação ou alteração intraoperatória, justificativa do que mudou.
• Procedimento realizado: nome completo e código TUSS ou SUS, lateralidade inequívoca, abordagem (aberta, laparoscópica, robótica, videoassistida).
• Preparo e profilaxia: antissepsia (produto e extensão), tricotomia (se feita), antibiótico profilático (droga, dose, horário de infusão em relação à incisão), tromboprofilaxia mecânica e farmacológica, checklist de cirurgia segura da OMS aplicado.
• Anestesia: modalidade, bloqueios associados, acessos, monitorização, posicionamento e proteção de pontos de pressão.
• Achados intraoperatórios: descrição objetiva com medidas em cm, aspecto macroscópico, relação com estruturas vizinhas, presença de aderências, derrame, linfonodomegalia; uso de imagens intraoperatórias quando aplicável.
• Tempos cirúrgicos em sequência: incisão, dissecção por planos, identificação de estruturas nobres (nervos, vasos, ureteres), ressecção, reconstrução, hemostasia, contagem, fechamento por planos com material de sutura (fio, calibre, agulha) por camada.
• Implantes, próteses e enxertos: marca, modelo, lote, validade, tamanho; registro de rastreabilidade anexado.
• Sangramento estimado e reposição: volume em mL, cristaloide, coloide, hemocomponentes transfundidos (tipo, unidades, reação).
• Contagem de compressas, gazes e instrumentos: resultado (conferido ou discrepância resolvida) registrado com nome do circulante responsável.
• Amostras para patologia e cultura: número de frascos, identificação, formalina ou a fresco, hipótese clínica no pedido.
• Drenos, cateteres e sondas: tipo, calibre, local, sistema aberto ou fechado, sucção, previsão de retirada.
• Curativo e imobilização: tipo, compressivo, ortese.
• Intercorrências: descrição objetiva do evento, conduta adotada, estado ao final; se nenhuma, descrever objetivamente estabilidade, diurese, sangramento final e extubação.
• Plano pós-operatório: destino (RPA, UTI, enfermaria), analgesia multimodal prescrita, profilaxias, horário da próxima dose de ATB, sinais de alarme para equipe e paciente.

Formate como texto corrido em blocos nomeados, pronto para colar no prontuário eletrônico, com cabeçalho identificador e assinatura com CRM.

Input necessário

Cole o resumo do ato cirúrgico abaixo. ANTES de colar, REMOVA todas as informações identificáveis do paciente (nome, CPF, RG, nº de prontuário, nome dos membros da equipe cirúrgica). Use apenas dados clínicos e operatórios.

Estrutura mínima a colar:

• Procedimento realizado
• Achados principais intraoperatórios
• Materiais implantados (lotes, rastreabilidade)
• Intercorrências se houver
• Tempo cirúrgico e anestesia

[COLE AQUI OS DADOS DEIDENTIFICADOS]

Como usar

Use logo após a cirurgia, com o instrumentador e a circulante ao lado para confirmar contagem e lotes. Evite preencher depois do expediente.

Variações

• Descrição para cirurgia ambulatorial curta.
• Descrição videolaparoscópica com tempos específicos.
• Descrição de cirurgia robótica com docking e console.