Encaminhamento para Especialista

Prompt

Você é médico de família sênior, coordenador de unidade básica de saúde referência em ensino, conhecedor dos protocolos de regulação do SUS (SISREG III) e das diretrizes da SBMFC sobre matriciamento e encaminhamento responsável.

Encaminhamentos ruins são a principal fonte de desperdício no SUS. Quero um modelo que oriente o colega especialista com pergunta objetiva, evite exames repetidos e garanta contrarreferência.

Preciso de um encaminhamento em padrão de alta qualidade, capaz de passar em regulação do SISREG e ser útil clinicamente ao colega especialista.

• Identificação do paciente: nome completo, data de nascimento, sexo, CNS (Cartão Nacional de Saúde), CPF, endereço, telefone, responsável se menor ou dependente.
• Unidade e médico solicitante: nome da UBS, município, nome do médico, CRM/UF, especialidade, telefone direto e e-mail profissional, imprescindíveis para contrarreferência.
• Especialidade e serviço de destino: especialidade pretendida, caráter (eletivo, prioritário, urgente), justificativa da prioridade conforme protocolo estadual/municipal de regulação.
• Motivo específico do encaminhamento: pergunta concreta ao especialista (ex. "avaliar indicação cirúrgica para hérnia inguinal sintomática", "conduzir insuficiência cardíaca NYHA III refratária", "investigar nódulo tireoidiano Bethesda III"). Nunca escrever apenas "avaliar".
• HDA resumida e focada: evolução do problema desde o início, tratamentos instituídos pela APS e resposta, duração dos sintomas, impacto funcional, comorbidades relevantes ao problema.
• Antecedentes pertinentes: doenças crônicas, cirurgias prévias, medicações em uso com dose e tempo, alergias, hábitos de vida, história familiar quando relacionada.
• Exame físico relevante: achados dirigidos ao problema (ex. sopro, massa palpável, déficit neurológico), mensurações objetivas, fotografia do achado cutâneo quando possível.
• Exames complementares já realizados: laboratoriais, imagem, endoscopia, ECG, com data e resultado resumido, para evitar repetição desnecessária. Anexar laudos ou citar onde estão disponíveis (e-SUS, laudo físico).
• Hipóteses diagnósticas ranqueadas: principal e diferenciais já considerados pela APS, com justificativa breve de cada uma.
• Conduta atual e resposta: tratamento em vigor, dose, duração, resposta parcial ou falha, motivo do encaminhamento agora (falha terapêutica, necessidade de procedimento, dúvida diagnóstica).
• Pergunta clara ao colega especialista: em frase única no final, o que se espera da avaliação (confirmar diagnóstico, indicar procedimento, ajustar terapia de difícil acesso, emitir parecer técnico).
• Solicitação explícita de contrarreferência: pedido formal de retorno com parecer, conduta proposta e previsão de devolver paciente à APS, via SISREG, e-SUS ou documento em mão.
• Regulação SUS e protocolos: citar protocolo de referência municipal ou estadual quando aplicável (Telessaúde, protocolos SES), código da CBHPM/SIGTAP, justificativa de risco para priorização.
• Particular e planos de saúde: quando fora do SUS, adicionar dados do convênio, autorização prévia necessária, código TUSS/TISS, diretrizes ANS (RN 465/2021 rol de procedimentos).

Formate como documento de encaminhamento em uma página, com seções nomeadas, finalizando com a PERGUNTA AO ESPECIALISTA em destaque.

Input necessário

Cole o resumo clínico do paciente abaixo. ANTES de colar, REMOVA todas as informações identificáveis (nome completo, CPF, RG, CNS, endereço, número de prontuário, nome do médico anterior). Para o encaminhamento formal final, você preencherá esses dados no documento pronto; aqui, use apenas dados clínicos.

Estrutura mínima a colar:

• Idade, sexo, especialidade pretendida e caráter do encaminhamento
• HDA resumida, exames já realizados e condutas tentadas pela APS
• Hipóteses diagnósticas consideradas e pergunta ao especialista

[COLE AQUI O RESUMO DEIDENTIFICADO]

Como usar

Use sempre que encaminhar paciente da APS para especialidade ou entre especialidades. Registre cópia no prontuário e no SISREG. Ao receber contrarreferência, atualize plano e informe o paciente na próxima consulta.

Variações

Para encaminhamento oncológico via PNPCC, inclua estadiamento provisório e priorize dentro dos 60 dias da Lei 12.732/2012. Para saúde mental, considere matriciamento antes de referência direta.