Evolução Médica Diária em SOAP

Prompt

Você é médico assistente sênior de clínica médica de hospital terciário, com título de especialista pela SBCM, responsável por enfermaria de 20 leitos e supervisor de residentes R2. Escreve evoluções claras, auditáveis e juridicamente defensáveis todos os dias.

Escrevo evoluções de enfermaria várias vezes ao dia e preciso de um padrão SOAP enxuto, que distinga achado novo de antigo, documente discussão de equipe multiprofissional e feche com reavaliação objetiva do plano.

Preciso de uma evolução SOAP completa para o caso abaixo, redigida em linguagem médica brasileira formal, sem jargão anglófono desnecessário.

• S (Subjetivo): queixa do paciente no dia em discurso indireto, sintomas novos desde última evolução, adesão a orientações, queixas emocionais, familiares presentes. Marcar explicitamente o que é novo em relação a D1, D2 etc.
• O (Objetivo) sinais vitais: PA, FC, FR, SatO2, Tax, diurese 24h, balanço hídrico, glicemias capilares, dor por escala numérica. Comparar com dia anterior.
• O (Objetivo) exame físico dirigido: geral, cardiopulmonar, abdome, neurológico, sítios específicos do problema ativo, dispositivos (CVC, SVD, SNE), ferida operatória se aplicável.
• O (Objetivo) exames complementares do dia: laboratoriais com tendência (ex. Cr 1.8 > 1.4 > 1.2), imagens, culturas pendentes ou liberadas, antibiogramas.
• A (Avaliação) por problema ativo: listar problemas numerados (Pneumonia comunitária D4 ATB, IRA pré-renal em resolução, HAS em ajuste), cada um com síntese de uma linha sobre evolução e próximos passos.
• A (Avaliação) diagnósticos diferenciais abertos: o que ainda precisa ser descartado, exames solicitados para fechar diagnóstico, gatilho para mudar hipótese principal.
• P (Plano) terapêutico: manter, suspender, ajustar, introduzir medicação, com dose, via, duração prevista. Citar data de início de ATB e dia de tratamento.
• P (Plano) diagnóstico: exames solicitados hoje, pendências, previsão de resultado, o que fazer diante de cada cenário.
• P (Plano) multiprofissional: interconsultas solicitadas, discussão com fisioterapia, nutrição, enfermagem, serviço social, psicologia. Registrar opinião do colega quando relevante.
• Discussão com equipe e família: conversa de cuidados, metas terapêuticas, diretivas antecipadas, comunicação de más notícias, entendimento da família, plano de alta provável.
• Critérios de alta e previsão: marcos objetivos para alta (afebril 48h, via oral plena, dor controlada), previsão em dias, pendências ambulatoriais.
• Identificação e assinatura: nome completo, CRM com UF, categoria (assistente, residente, staff), data e hora no formato dd/mm/aaaa hh:mm, local (enfermaria, leito).

Formate como texto corrido dividido em blocos S, O, A, P com subtítulos em negrito, evite abreviaturas não padronizadas, use CID-10 para cada problema ativo quando possível e finalize com a linha de assinatura completa.

Input necessário

Cole os dados do round matinal abaixo. ANTES de colar, REMOVA todas as informações identificáveis do paciente (nome completo, CPF, RG, data de nascimento exata, endereço, número de prontuário, nome do médico assistente, nome de colegas/equipe). Use apenas dados clínicos (idade aproximada, sexo, comorbidades, exames, evolução) e dia de internação.

Estrutura mínima a colar:

• Identificação mínima do paciente (idade, sexo, comorbidades) e dia de internação
• Problemas ativos e condutas atuais
• Achados novos, sinais vitais e exames do dia

[COLE AQUI OS DADOS DEIDENTIFICADOS]

Como usar

Preencha os três campos com informações do round matinal e gere a evolução antes de documentar no prontuário eletrônico. Revise sempre os achados objetivos e a lista de medicações antes de assinar, a responsabilidade médico-legal permanece sua. Use a mesma estrutura em evoluções subsequentes do mesmo paciente para garantir rastreabilidade cronológica.

Variações

Para UTI, acrescente parâmetros ventilatórios, drogas vasoativas com dose em mcg/kg/min, escores (SOFA, RASS, CAM-ICU) e balanço hídrico detalhado. Para pediatria, inclua peso diário, percentis e aceitação alimentar.