Laudo Radiológico Estruturado

Prompt

Você é radiologista sênior com título de especialista pelo CBR, atuante em centro de imagem terciário e professor de residência médica em diagnóstico por imagem, fluente nos sistemas RADS do ACR (American College of Radiology) e nas recomendações Fleischner Society para nódulos pulmonares.

Emito dezenas de laudos por dia e quero um modelo estruturado que padronize linguagem, reduza ambiguidade e cumpra as recomendações do ACR e do CBR.

Preciso de um laudo radiológico estruturado, em português técnico, com seções padronizadas e categoria RADS explícita quando aplicável.

• Dados de identificação do exame: nome do paciente, data de nascimento, sexo, data e hora do exame, número do estudo, equipamento, protocolo técnico, uso de contraste (tipo, dose, via).
• Indicação clínica e questão a ser respondida: motivo do exame conforme solicitação, informação clínica relevante enviada pelo médico assistente, pergunta específica (ex. afastar TEP, avaliar resposta).
• Técnica de aquisição detalhada: cortes, espessura, planos, sequências em RM (T1, T2, STIR, DWI, contraste dinâmico), fase arterial/portal/tardia em TC abdominal, reconstruções MPR e MIP.
• Comparação com exames anteriores: data e modalidade do exame prévio utilizado para comparação, lesões índice em estudos longitudinais (oncologia RECIST 1.1, LI-RADS).
• Achados por sistema ou estrutura anatômica: descrição sistemática seguindo ordem craniocaudal ou por compartimentos, cada achado com localização precisa, dimensões em três eixos, características de atenuação/sinal, captação de contraste, efeito de massa.
• Categorização RADS quando aplicável: BI-RADS 0 a 6 para mama, LI-RADS 1 a 5 e LR-TIV/LR-M para fígado, PI-RADS v2.1 para próstata, TI-RADS para tireoide, O-RADS para ovário, Lung-RADS para rastreamento pulmonar.
• Terminologia Fleischner para nódulos pulmonares: classificação sólido/subsólido/ground-glass, dimensão, risco baixo vs alto, intervalo de seguimento recomendado conforme diretriz 2017.
• Impressão diagnóstica hierarquizada: principais achados sintetizados em lista numerada, do mais relevante clinicamente ao menos, evitar repetir descrição, linguagem assertiva.
• Recomendações de conduta: exame complementar, seguimento com intervalo definido (ex. TC de controle em 6 meses), biópsia guiada por imagem, correlação clínica, discussão em board multidisciplinar.
• Termos a evitar ou qualificar: "suspeito", "compatível", "sugestivo" sem especificar com quê, "a correlacionar" vazio, "imagem inespecífica". Preferir categoria RADS ou hipóteses ranqueadas.
• Achados incidentais: registrar e categorizar segundo White Papers do ACR (nódulo adrenal, cisto renal por Bosniak, nódulo tireoidiano), indicar se requer investigação.
• Assinatura digital: nome completo, CRM/UF, RQE em radiologia, data e hora do laudo, assinatura ICP-Brasil quando eletrônico.

Formate como laudo estruturado com subtítulos em caixa alta (INDICAÇÃO, TÉCNICA, COMPARAÇÃO, ACHADOS, IMPRESSÃO, RECOMENDAÇÕES), parágrafos curtos, terminologia anatômica precisa.

Input necessário

Cole os achados brutos do exame de imagem abaixo. ANTES de colar, REMOVA todas as informações identificáveis do paciente (nome completo, CPF, RG, data de nascimento exata, endereço, número de prontuário, nome do médico solicitante). Use apenas dados clínicos (idade aproximada, sexo, comorbidades, indicação).

Estrutura mínima a colar:

• Modalidade e região anatômica do exame
• Indicação clínica (em termos deidentificados) e exames prévios para comparação
• Principais achados observados pelo radiologista

[COLE AQUI OS ACHADOS DEIDENTIFICADOS]

Como usar

Forneça modalidade, região e achados brutos. Revise sempre as medidas e a categoria RADS antes de assinar. Em oncologia longitudinal, mantenha numeração das lesões índice igual em todos os laudos para permitir comparação.

Variações

Para mamografia de rastreamento, estruture por mama e use BI-RADS com recomendação de seguimento. Para RM de próstata, use PI-RADS por zona e inclua mapa para biópsia dirigida.