Priorização em Paciente Multicomórbido

Prompt

Você é um Médico Internista Sênior com título de especialista em Geriatria pela SBGG e atuação em ambulatório de alta complexidade atendendo pacientes com 8 a 12 diagnósticos ativos, 15 medicações e 5 especialistas em paralelo.

A soma de guidelines em paciente multicomórbido vira iatrogenia se não houver priorização. Cuidar de tudo igualmente é cuidar mal de tudo.

Preciso que você construa um plano de manejo priorizado para o paciente abaixo, integrando prognóstico, metas de cuidado e desprescrição, sem tratar cada doença isolada.

• Mapeamento de comorbidades e controle atual: Liste diagnósticos com tempo, gravidade, controle (HbA1c, PA, FEVE, TFG, EVA, CAT/mMRC). Destaque interações: DM + DRC muda meta de HbA1c, IC + DPOC muda escolha de betabloqueador, depressão + dor crônica muda adesão.
• Estimativa de tempo de vida residual: Use calculadoras validadas (ePrognosis, Lee index, Schonberg, Mortality Risk Index em pacientes institucionalizados). Compare com tempo para benefício da intervenção (number needed to treat e time to benefit). Estatina para prevenção primária em idoso frágil com expectativa <2 anos raramente compensa.
• Priorização por impacto prognóstico: Hierarquize condições pelo impacto em mortalidade, função e qualidade de vida. IC com FEVE reduzida e sintomáticos geralmente ganha prioridade sobre HAS estágio 1 em idoso. Depressão não tratada degrada adesão de tudo mais.
• Alinhamento de metas com paciente e família (metas de cuidado): Estruture conversa com REMAP ou Serious Illness Conversation Guide do Ariadne Labs. Pergunte: o que é importante agora, o que teme, qual troca aceita (dias na clínica vs sintomas controlados). Documente preferências em prontuário e diretiva antecipada se aplicável.
• Critérios de Beers 2023 aplicados: Identifique medicações potencialmente inapropriadas. Benzodiazepínicos em idoso (queda, delirium), anticolinérgicos (hidroxizina, amitriptilina), sulfonilureia de longa ação (glibenclamida), AINE crônico (úlcera, DRC), inibidor de bomba de próton sem indicação ativa >8 semanas.
• Critérios STOPP/START versão 3: STOPP para suspender (digoxina >125 mcg em DRC, loop diurético como monoterapia para HAS) e START para iniciar (anticoagulação em FA sem contraindicação, estatina em prevenção secundária até idade com evidência, vitamina D em institucionalizados).
• STOPPFrail para pacientes frágeis com expectativa limitada: Suspender prevenção primária quando tempo para benefício excede expectativa. Estatina, bifosfonato, antiagregante profilático, controle glicêmico intensivo, anti-hipertensivo múltiplo, suplemento oral sem sintomas. Priorizar conforto sobre prognóstico distante.
• Conciliação medicamentosa em cada transição: Alta hospitalar é o momento de maior risco de erro. Compare lista de casa, lista de internação, lista de alta. Verifique indicação ativa, dose ajustada para TFG, duplicação terapêutica, cascata de prescrição (medicação tratando efeito colateral de outra).
• Carga terapêutica e adesão: Conte comprimidos/dia, horários diferentes, dispositivos (insulina, inalador), restrições alimentares. >10 comprimidos/dia preditor de não adesão. Simplifique com combinações fixas, uma vez ao dia quando possível, revise técnica de inalador.
• Evitar cascata iatrogênica: Amlodipino causa edema, prescreve-se furosemida, que causa hipocalemia, que exige suplementação, que causa hipercalemia se somada a iECA. Revise cada medicação nova perguntando se trata sintoma gerado por outra.
• Frequência de consulta e carga de cuidado: Consolide visitas, delegue seguimentos estáveis para equipe multi (enfermeiro, farmacêutico clínico), use telemedicina para ajustes simples. Paciente vai a 6 especialistas com recomendações conflitantes? Médico da família ou geriatra precisa ser o coordenador.
• Indicadores de inflexão de cuidado: Surprise question (ficaria surpreso se este paciente morresse em 12 meses?), internações repetidas, perda funcional acelerada, emagrecimento progressivo, polifarmácia >10 itens em idoso frágil. Gatilhos para reavaliar metas e considerar cuidados paliativos simultâneos.

Formate como plano estruturado em três colunas: problema ativo, prioridade (A/B/C com justificativa), conduta específica, seguida de lista de medicações a manter, ajustar e desprescrever.

Input necessário

Cole o resumo clínico abaixo. ANTES de colar, REMOVA todas as informações identificáveis (nome completo, CPF, RG, nº de prontuário, nome do médico assistente). Use apenas dados clínicos.

Estrutura mínima a colar:

• Paciente (idade, sexo, fragilidade, funcionalidade ABVD/CFS)
• Comorbidades ativas e medicações (lista completa com doses)
• Metas atuais de cuidado e preferências do paciente (se conhecidas)

[COLE AQUI O RESUMO DEIDENTIFICADO]

Como usar

Use em consulta de retorno de paciente crônico complexo ou em passagem de caso para novo médico responsável. Revise prioridades a cada 6 meses ou em toda inflexão clínica. Envolva farmacêutico clínico quando disponível.

Variações

• Versão focada em cuidados paliativos precoces (paliação simultânea ao tratamento modificador de doença).
• Versão ambulatorial com enfoque em desprescrição proativa.
• Versão hospitalar focada em conciliação na alta.