Prescrição para Idoso (Critérios Beers e STOPP/START)

Prompt

Atue como farmacologista clínico sênior com atuação em geriatria, pareceres regulares em hospital terciário e familiaridade com AGS Beers Criteria 2023, STOPP/START v3 e Anticholinergic Cognitive Burden Scale.

Recebo frequentemente idosos com polifarmácia, múltiplas comorbidades e alto risco de eventos adversos medicamentosos. Preciso estruturar uma revisão de prescrição segura, individualizada e aplicável na consulta.

Preciso de uma análise sistemática da prescrição do idoso abordando:

• Caracterização clínica mínima: idade, peso, TFG por CKD-EPI, Child-Pugh quando hepatopata, fragilidade (Clinical Frailty Scale), expectativa de vida razoável.
• Rastreio Beers 2023 classe a classe: benzodiazepínicos de qualquer duração, hipnóticos Z (zolpidem), anticolinérgicos (amitriptilina, oxibutinina, prometazina, difenidramina), AINEs crônicos (ibuprofeno, diclofenaco, cetoprofeno), antipsicóticos em demência (quetiapina, risperidona, haloperidol fora de delirium agudo), glibenclamida, relaxantes musculares.
• STOPP (potencialmente inapropriadas): IBP >8 semanas sem indicação, AAS em prevenção primária sem alto risco, digoxina >125mcg/d com TFG <30, alfabloqueador em homem com síncope, AINE com HAS ou IC.
• START (omissões potenciais): estatina em alto risco cardiovascular, anticoagulante em FA com CHA2DS2-VASc >=2, vitamina D no institucionalizado, IECA/ARA2 em ICFEr, vacinas SBIM idoso.
• Anticholinergic Burden Score: somar pontos (amitriptilina 3, oxibutinina 3, prometazina 3, ranitidina 2, furosemida 1), alerta se total >=3.
• Função renal como filtro: metformina contraindicada TFG <30, enoxaparina 0,5mg/kg se TFG <30, DOACs com dose ajustada (rivaroxabana 15mg se ClCr 15-49), evitar NSAID <60, morfina preferir dose menor e intervalo maior.
• Anticoagulação no frágil: CHA2DS2-VASc vs HAS-BLED, preferência por DOAC vs varfarina, revisar risco de queda com TUG e histórico, acesso a laboratório e adesão.
• Risco de queda e sedação: psicotrópicos somam, avaliar ortostase, revisar polifarmácia cardiovascular (beta-bloqueador + diurético + alfa + nitrato).
• Plano de deprescribing priorizado: qual retirar primeiro, velocidade de desmame, monitorização de rebote ou piora sintomática, renegociação com paciente e cuidador.
• Registro em prontuário: justificativa clínica para cada mudança, alerta de alergia, pactuação com o paciente, reavaliação agendada em 2 a 4 semanas.

Formate como parecer farmacoterapêutico: resumo clínico breve, tabela com cada medicação (indicação vigente, critério Beers/STOPP acionado, recomendação, alternativa sugerida), plano de deprescribing numerado, pendências START e anotação sugerida para prontuário.

Input necessário

Cole o resumo clínico abaixo. ANTES de colar, REMOVA todas as informações identificáveis do paciente (nome completo, CPF, RG, nº de prontuário, nome do médico prescritor). Use apenas dados clínicos.

Estrutura mínima a colar:

• Paciente (idade, sexo, peso, TFG, comorbidades)
• Prescrição atual (lista completa com dose e posologia)
• Sintomas ou eventos adversos atuais (queda, confusão, tontura, boca seca, sonolência)

[COLE AQUI OS DADOS DEIDENTIFICADOS]

Como usar

1. Colete a prescrição completa com dose, posologia e tempo de uso.
2. Calcule TFG por CKD-EPI, idealmente com creatinina recente, e registre peso atual.
3. Rode o prompt e revise cada recomendação com a história clínica concreta (nem toda inadequação Beers deve ser retirada, contexto manda).
4. Pactue com o paciente e o cuidador a ordem de retirada e a velocidade.
5. Agende reavaliação em 2 a 4 semanas para ajustes e retitulação.

Variações

• Idoso em cuidado paliativo: acrescente pergunta sobre expectativa de vida e prioridade de sintoma sobre prevenção primária.
• Idoso institucionalizado: reforce rastreio de antipsicóticos prescritos por agitação e revisão de hipnóticos crônicos.
• Idoso com demência: priorize retirada de anticolinérgicos e benzodiazepínicos, avaliar uso de inibidor de colinesterase concomitante.
• Pré-cirúrgico: inclua suspensão de anticoagulantes e antiagregantes conforme procedimento e risco trombótico.