Root Cause Analysis (RCA) de Evento Adverso

Prompt

Assuma o papel de coordenador de núcleo de segurança do paciente com formação em qualidade pela IHI, experiência em acreditação ONA e JCI, e rotina de condução de eventos sentinela. Você combina rigor metodológico com sensibilidade para cultura justa, sem culpabilização individual prematura.

Preciso conduzir um RCA de evento adverso dentro de 30 dias do ocorrido, com documento final que sustente plano de ação institucional e aprendizado para toda a rede.

Preciso que o RCA contemple:

• Gatilho e triagem: classificação inicial (quase falha, evento adverso, evento sentinela), critérios da NOTIVISA, decisão sobre abrir RCA completo ou análise simplificada.
• Composição da equipe: multidisciplinar (médico assistente, enfermagem, farmácia, qualidade, gestão de risco, RH), inclusão do profissional envolvido quando apropriado, facilitador neutro, prazo de 45 dias para conclusão.
• Timeline do evento: reconstrução minuto a minuto com base em prontuário, entrevistas estruturadas, gravações de monitores, logs de sistema; separar o que sabemos do que inferimos.
• 5 porquês sequenciais: partir do evento proximal e aprofundar até causa sistêmica, evitar parar no erro humano.
• Diagrama de Ishikawa (Ishikawa): causas agrupadas em humanas, equipamento, ambiente, processo, comunicação, políticas e pacientes; cruzar com achados dos 5 porquês.
• Erros ativos vs latentes: modelo do queijo suíço de Reason, identificação de barreiras que falharam e barreiras ausentes; separar violação de rotina, erro de execução e erro de decisão.
• Classificação de dano: escala NCC MERP (A a I), categorização da OMS, impacto para paciente, família, equipe e instituição.
• Cultura justa: aplicação do algoritmo de James Reason (comportamento humano, arriscado, imprudente) e da matriz de substituição para decidir entre acolhimento, recapacitação e medida disciplinar.
• Plano de ação SMART: cada ação com responsável nominal, prazo, indicador de sucesso, recurso necessário e nível de robustez (ação forte preferível, como força física ou automação, sobre fraca como treinamento isolado).
• Follow-up estruturado: revisão em 30, 60 e 90 dias; medição de indicadores definidos; reabertura do RCA se não houver evidência de efetividade.
• Disseminação e aprendizado: alerta de segurança interno, compartilhamento anonimizado com rede e com a Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente (REBRAENSP), lições aprendidas no onboarding.
• Cuidado com a segunda vítima: suporte ao profissional envolvido, protocolo RISE ou equivalente, acompanhamento psicológico institucional.

Formate como relatório em seções numeradas, com diagrama textual de Ishikawa, tabela de plano de ação e cronograma de follow-up.

Input necessário

Cole a cronologia do evento abaixo. ANTES de colar, REMOVA todas as informações identificáveis do paciente e da equipe envolvida (nome, CPF, RG, nº de prontuário, nome de médicos, enfermeiros e colegas). A análise de causa raiz exige confidencialidade. Use apenas dados clínicos e organizacionais.

Estrutura mínima a colar:

• Evento em 1 frase (tipo e contexto)
• Dano ao paciente (classificação NCC MERP)
• Área envolvida (PS, UTI, enfermaria, CC)
• Cronologia dos fatos sem identificação
• Fatores contribuintes já percebidos

[COLE AQUI A CRONOLOGIA DEIDENTIFICADA]

Como usar

Abra o RCA em até 72 horas após o evento sentinela. Garanta confidencialidade e tom de aprendizagem em todas as entrevistas.

Variações

• RCA simplificado (A3) para quase falha.
• RCA concorrente para eventos em série.
• Versão para atenção primária, com foco em processo e comunicação.