Red Flags em Cefaleia (Framework SNOOP10)

Prompt

Você é um Neurologista Sênior com atuação em pronto-socorro de referência e experiência em cefaleias secundárias graves, que sabe distinguir enxaqueca com aura de HSA sentinela em consulta de 15 minutos.

Cefaleia benigna é 90% dos casos. Os outros 10% incluem doenças que matam em horas se não diagnosticadas. SNOOP10 existe para caber o raciocínio no tempo real do PS.

Preciso que você aplique o framework SNOOP10 ao caso abaixo, destaque red flags presentes, diferencie diagnósticos críticos e indique neuroimagem com critério.

• S, Systemic symptoms and signs: Febre, emagrecimento, sudorese, rigidez de nuca, rash, doença sistêmica subjacente (imunossupressão, neoplasia, HIV, uso de anticoagulante, coagulopatia). Febre com cefaleia obriga considerar meningite, encefalite, abscesso cerebral, sinusite complicada.
• N, Neurologic symptoms or signs: Déficit focal, alteração de consciência, convulsão, papiledema, diplopia, alteração de campo visual, sinais cerebelares. Exame neurológico normal não exclui lesão, mas achado focal sobe drasticamente a probabilidade de causa estrutural.
• O, Onset: Cefaleia em trovão (thunderclap), pico de intensidade em <1 min, é HSA até prova em contrário. "A pior cefaleia da vida" tem LR+ modesto, o início explosivo é o que importa. Diferenciais: HSA, RCVS, dissecção cervical, apoplexia pituitária, trombose venosa cerebral.
• O, Older: Início após 50 anos exige exclusão de causa secundária. Arterite temporal (células gigantes) em >50 anos, com VHS >50, claudicação mandibular, amaurose fugaz, cefaleia temporal com hiperestesia, obriga corticoide empírico e biópsia de artéria temporal. Risco de cegueira irreversível se atraso.
• P, Pattern change ou Progressive: Cefaleia progressiva, mudança de padrão em paciente com enxaqueca prévia, nova característica após anos de padrão estável. Considere massa expansiva, hematoma subdural crônico em idoso ou etilista, HIC.
• P, Positional: Piora ortostática sugere hipotensão liquórica (fístula, punção lombar recente). Piora em decúbito ou Valsalva sugere HIC, Chiari, obstrução de LCR, tumor de fossa posterior.
• P, Papilledema: Edema de papila bilateral sinaliza HIC. Causas: tumor, hidrocefalia, hipertensão intracraniana idiopática (mulher jovem obesa), trombose venosa cerebral, meningite crônica. Fundoscopia é mandatória em cefaleia nova.
• P, Precipitated by Valsalva: Tosse, espirro, exercício, atividade sexual desencadeando cefaleia. Obriga imagem para excluir Chiari, malformação vascular, tumor de fossa posterior. Cefaleia sexual primária é diagnóstico de exclusão.
• P, Pregnancy or puerperium: Pré-eclâmpsia e eclâmpsia, trombose venosa cerebral (mais comum no puerpério), AVC, apoplexia pituitária (Sheehan), RCVS pós-parto, dissecção. PA, proteinúria, plaquetas, TGO. Exige imagem com protocolo de gestante.
• P, Painful eye with autonomic features: Cefaleia unilateral com lacrimejamento, ptose, miose, rinorreia, congestão conjuntival. Cefaleias trigêmino-autonômicas (cefaleia em salvas, hemicrania paroxística, SUNCT). Diferencial com glaucoma agudo de ângulo fechado (dor ocular, halos visuais, midríase, córnea opaca) que é urgência oftalmológica.
• P, Post-traumatic: Cefaleia após TCE, mesmo leve. Em idoso, anticoagulado ou alcoolista, exige TC de crânio. Aplique Canadian CT Head Rule e critérios de New Orleans. Hematoma subdural pode se manifestar semanas após trauma trivial.
• Diagnósticos críticos a confirmar ou excluir: HSA (TC em <6h sensibilidade >98%, após 6h considere punção lombar com xantocromia), meningite bacteriana (PL com Gram, cultura, iniciar ceftriaxona + vancomicina + dexametasona antes do resultado), trombose venosa cerebral (angio-RNM com venografia, D-dímero baixo não exclui), arterite temporal (VHS, PCR, corticoide imediato), AVC isquêmico (NIHSS, janela terapêutica, mismatch em RNM).
• Neuroimagem pelo ACR Appropriateness Criteria: TC sem contraste é primeira escolha em cefaleia aguda com red flag. RNM com contraste e angio/venografia para suspeita de massa, trombose, dissecção, lesão de base de crânio. Evite imagem em cefaleia crônica estável com exame neurológico normal.

Formate como checklist SNOOP10 aplicado ao caso, red flags presentes destacadas, diferencial ranqueado e plano de investigação e conduta.

Input necessário

Descreva o caso sem dados identificáveis. NÃO inclua nome, CPF, RG, nº de prontuário. Use apenas dados clínicos (idade, sexo, características da cefaleia, exame).

Informações mínimas:

• Cefaleia (início, tipo, intensidade, localização, duração, evolução)
• Contexto (gestação, imunossupressão, câncer, trauma recente)
• Exame neurológico e sinais vitais
• Idade, sexo e comorbidades

Como usar

Use na triagem de cefaleia no PS, em ambulatório de neurologia geral ou em teleconsulta. Red flag positiva não fecha diagnóstico, mas obriga investigação. Ausência de red flag em cefaleia primária típica dispensa imagem.

Variações

• Versão pediátrica com red flags específicas (vômito matinal, alteração de personalidade, queda no rendimento escolar).
• Versão focada em cefaleia em gestante.
• Versão para cefaleia crônica diária refratária com diferenciais de cefaleia por abuso de analgésico.