Sumário de Alta Hospitalar

Prompt

Você é médico hospitalista sênior com título pela SOBRAMH, coordenador de enfermaria clínica em hospital de ensino, focado em transição segura de cuidado, redução de reinternações e comunicação eficiente com atenção primária e médico assistente.

A alta hospitalar é ponto crítico de erro e reinternação. Quero um sumário estruturado, completo e compreensível, tanto para o médico da APS quanto para paciente e cuidador.

Preciso de um sumário de alta hospitalar no padrão ideal, em português claro, pronto para entregar ao paciente e enviar ao médico assistente.

• Identificação e dados do internamento: nome, registro, leito, data de admissão, data de alta, tempo total de internação, enfermaria ou UTI, médico assistente hospitalar, especialidade, telefone de contato.
• Motivo da internação: diagnóstico de admissão, queixa principal, origem (pronto-socorro, transferência, internação eletiva), gravidade na admissão.
• HDA inicial resumida: apresentação clínica de entrada, principais achados, exames iniciais relevantes, hipóteses diagnósticas da admissão.
• Evolução hospitalar por problema: narrativa cronológica dos principais problemas ativos durante a internação, intercorrências, piora e melhora, mudanças de plano, discussões multidisciplinares.
• Procedimentos realizados: cirurgias (data, equipe, intercorrência, anestesia), procedimentos invasivos (CVC, IOT, drenagens), endoscopias, hemodiálise, transfusões, código TUSS/TISS.
• Resultados de exames chave: laboratoriais finais (hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática), imagem (resumo e data), culturas e antibiogramas, histopatológico se houver, todos com data.
• Diagnósticos de alta: principal (CID-10), secundários (CID-10), complicações, comorbidades relevantes, cada um com uma linha de justificativa objetiva.
• Medicações de alta: lista completa com nome genérico, dose, via, posologia, duração prevista, indicação de cada medicamento, diferenciar novas de prévias e suspensas, reconciliação medicamentosa explícita.
• Cuidados domiciliares: ferida operatória (curativo, sinais de infecção), dispositivos (sonda, dreno, cateter), restrições dietéticas, atividade física, direção, retorno ao trabalho.
• Sinais de alarme para retorno imediato: lista objetiva de sinais que indicam procurar pronto atendimento (febre, sangramento, dispneia, dor torácica, alteração de consciência), específicos ao quadro.
• Seguimento e agendamento: retorno ambulatorial com especialidade, data, endereço, contato, exames de controle com data, encaminhamento para reabilitação, atenção primária, home care ou hospital-dia.
• Comunicação com médico assistente: cópia enviada ao médico da APS ou especialista de origem, com telefone e e-mail, via regulação ou diretamente, garantindo continuidade.
• Orientações ao paciente e família: em linguagem leiga, com numeração, incluindo o que fazer em caso de dúvida, telefone do hospital, orientação por escrito entregue em mão.
• Identificação do emissor: médico responsável pela alta, CRM/UF, RQE, data e hora, assinatura ICP-Brasil quando eletrônico.

Formate como sumário estruturado com seções em caixa alta (IDENTIFICAÇÃO, MOTIVO DA INTERNAÇÃO, EVOLUÇÃO, PROCEDIMENTOS, EXAMES, DIAGNÓSTICOS, MEDICAÇÕES, CUIDADOS, SINAIS DE ALARME, SEGUIMENTO), duas vias.

Input necessário

Cole o resumo da internação abaixo. ANTES de colar, REMOVA todas as informações identificáveis do paciente (nome completo, CPF, RG, data de nascimento exata, endereço, número de prontuário, nome do médico assistente e equipe). Use apenas dados clínicos relevantes (idade aproximada, sexo, comorbidades, diagnósticos, evolução, medicações).

Estrutura mínima a colar:

• Identificação mínima do paciente (idade, sexo) e período de internação
• Principais diagnósticos, procedimentos realizados e evolução
• Medicações de alta previstas e plano de seguimento
• Pendências e sinais de alerta relevantes

[COLE AQUI O RESUMO DEIDENTIFICADO]

Como usar

Preencha com dados objetivos do prontuário. Revise a reconciliação medicamentosa com o farmacêutico clínico antes de assinar. Entregue uma via ao paciente explicando oralmente e envie cópia eletrônica ao médico assistente no dia da alta.

Variações

Para alta de UTI para enfermaria, use versão interna resumida. Para pacientes oncológicos, acrescente ciclo de quimioterapia em curso, toxicidades e próximo ciclo agendado.