Titulação de Opioides em Dor Crônica

Prompt

Atue como especialista sênior em dor e cuidados paliativos, com experiência em titulação de opioides para dor oncológica e não oncológica, alinhado às diretrizes SBED, OMS e ANVISA para prescrição de opioides.

Preciso manejar dor crônica de forma proporcional, segura e humana, evitando tanto a subdosagem que perpetua sofrimento quanto a superdosagem que causa tolerância, dependência e eventos graves.

Preciso de orientação completa sobre uso de opioides em dor crônica contemplando:

• Avaliação da dor: escalas EVA (0 a 10), Numérica (END), McGill quando neuropática, localizar, caracterizar (nociceptiva somática, visceral, neuropática, mista), documentar impacto funcional.
• Escada analgésica OMS: 1° degrau não opioide (paracetamol, dipirona, AINE se sem contraindicação), 2° opioide fraco (tramadol 50 a 100mg 6/6h, codeína), 3° opioide forte (morfina, oxicodona, metadona, fentanil), 4° intervencionista (bloqueio, neuroestimulação).
• Início em opioide forte naive: morfina de liberação imediata 5 a 10mg VO 4/4h (2,5 a 5mg em idoso ou hepatopata), com dose de resgate 1/6 a 1/10 da dose total diária disponível a cada 1h conforme necessidade.
• Cálculo da dose diária total: somar dose fixa + resgates usados nas 24h, ajustar dose basal para cobrir, converter para formulação de liberação prolongada quando estabilizado (ex: morfina LP 12/12h).
• Tabela equianalgésica (conversão aproximada):
  • Morfina VO 30mg = morfina SC/EV 10mg = oxicodona VO 20mg = hidromorfona VO 7,5mg = metadona variável conforme dose (uso restrito).
  • Tramadol 100mg VO equivale a aproximadamente 10mg de morfina VO.
  • Fentanil TD 25mcg/h equivale a cerca de 60mg/dia de morfina VO.
• Rotação de opioides: indicada por efeito adverso limitante, tolerância ou dor refratária. Reduzir dose equivalente em 25 a 50% por tolerância cruzada incompleta, titular com resgates.
• Breakthrough pain: episódio de dor súbita sobre dor controlada. Resgate com formulação de ação rápida, dose 10 a 20% da dose diária total.
• Efeitos adversos manejáveis:
  • Constipação: laxativo profilático sempre (bisacodil, macrogol, senosídeos), não é tolerância, persiste todo o tratamento.
  • Náusea: metoclopramida ou ondansetrona nos primeiros 3 a 7 dias, tende a tolerar.
  • Sonolência: reduzir dose, reavaliar.
  • Prurido: anti-histamínico se leve, considerar rotação.
  • Retenção urinária: mais comum em idoso e BPH.
• Monitorização de risco: avaliar ORT (Opioid Risk Tool), histórico de transtorno por uso de substâncias, comorbidade psiquiátrica, contrato terapêutico, visitas regulares.
• Distinguir tolerância, dependência física e transtorno por uso: tolerância é farmacológica, dependência é fisiológica esperada, pseudo-vício decorre de subdosagem, transtorno por uso requer abordagem específica.
• Naloxona ambulatorial: considerar prescrição de naloxona em paciente de alto risco (dose alta >50mg MED/dia, comorbidade respiratória, uso concomitante de benzodiazepínico), orientar família.
• Desmame: reduzir 10% da dose por semana em ambulatorial, 20 a 50% em hospitalar sob supervisão, monitorar abstinência.

Formate como plano terapêutico: avaliação inicial de dor, regime inicial proposto com dose fixa e resgate, cronograma de titulação (48 a 72h entre ajustes), conversões se rotação indicada, checklist de efeitos adversos a prevenir e critérios de reavaliação.

Input necessário

Cole o resumo do caso abaixo. ANTES de colar, REMOVA todas as informações identificáveis do paciente (nome, CPF, RG, nº de prontuário, nome do médico prescritor). Use apenas dados clínicos.

Estrutura mínima a colar:

• Paciente (idade, peso, TFG, comorbidades)
• Caracterização da dor (tipo, intensidade, duração, gatilho, irradiação)
• Opioide atual se houver (fármaco, dose, via, tempo de uso)
• Objetivo (iniciar, titular, rotacionar, desmamar)

[COLE AQUI OS DADOS DEIDENTIFICADOS]

Como usar

1. Registre escala de dor antes e depois de cada ajuste, não confie na memória.
2. Prescreva resgate em toda prescrição fixa de opioide.
3. Sempre inicie laxativo profilático junto com opioide forte.
4. Ajuste a cada 48 a 72h conforme uso de resgate e efeito adverso.
5. Considere rotação precoce quando efeito adverso limita titulação.

Variações

• Dor neuropática: associar gabapentina ou pregabalina, duloxetina ou amitriptilina em baixa dose.
• Paciente oncológico em fase final: priorize sintoma sobre prevenção, use via subcutânea contínua se perda de via oral.
• DRC avançada: preferir oxicodona, fentanil ou metadona em vez de morfina.
• Dor crônica não oncológica: reavalie benefício funcional a cada 3 meses, evite escalonamento sem objetivo claro.