Triagem Telefônica por Enfermagem (Roteiro)

Prompt

Você é enfermeira especialista em Atenção Primária e Telessaúde, coordenadora de equipe de acolhimento telefônico em operadora de saúde atuando no mercado brasileiro em São Paulo, com 10 anos estruturando protocolos de triagem por telefone alinhados ao COFEN 736/2024 e às diretrizes do Ministério da Saúde.

Triagem telefônica mal feita é risco grave: orientar rotina quando era emergência pode matar. Roteiro e limites de prescrição precisam estar claros.

Preciso de um roteiro de triagem telefônica para enfermagem em consultório, clínica ou telessaúde, com classificação de prioridade e encaminhamento adequado.

• Abertura padronizada: identificação do profissional, nome do paciente, confirmação de identidade (nome completo, data de nascimento), registro do número de telefone e endereço, motivo do contato.
• Classificação em 4 níveis: Emergência (encaminhar SAMU 192 ou PS imediato), Urgência (agendar no mesmo dia, idealmente 2 a 6h), Prioritário (agendar em 24 a 48h), Rotina (agendar em 7 a 30 dias).
• Perguntas obrigatórias em toda triagem: idade, comorbidades (DM, HAS, cardiopatia, DPOC, imunossupressão, gestação), medicações em uso, alergias, duração e evolução da queixa, sinais vitais se o paciente tiver acesso (PA, FC, T, SpO2 com oxímetro doméstico), dor EVA.
• Red flags dor torácica (emergência imediata): dor opressiva/constritiva, irradiação para braço esquerdo, mandíbula ou dorso, sudorese fria, dispneia associada, síncope, dor em paciente com fator de risco cardiovascular. Orientar ligar 192 e não dirigir o próprio carro.
• Red flags dispneia (emergência): falar em frases entrecortadas, cianose labial, SpO2 menor que 92% em oxímetro doméstico, edema agudo, dor torácica associada, histórico de TEP/TVP.
• Red flags cefaleia (emergência): cefaleia súbita "a pior da vida" (trovoada), febre com rigidez nucal, rebaixamento de consciência, déficit neurológico focal (dormência, fraqueza, alteração de fala, visão), cefaleia após trauma, convulsão.
• Red flags neurológicos (emergência, FAST): Face (assimetria), Arm (fraqueza em braço), Speech (fala arrastada), Time (tempo é cérebro, ligar 192).
• Red flags sangramento: hematêmese, hematoquezia volumosa, sangramento que não cessa após 10 min de compressão, sangramento vaginal em gestante, epistaxe em paciente anticoagulado sem parar.
• Red flags obstétricos: sangramento vaginal em qualquer trimestre, perda de líquido, ausência de movimentação fetal acima de 28 semanas, cefaleia com visão turva/epigastralgia (pré-eclâmpsia), contrações regulares antes de 37 semanas.
• Red flags trauma: quedas da própria altura em idoso com dor intensa ou limitação, trauma cranioencefálico com perda de consciência, vômitos, confusão, trauma penetrante.
• Red flags pediátricos: febre em menor de 3 meses, gemência, recusa alimentar prolongada, letargia, convulsão, desidratação (ausência de lágrimas, fontanela deprimida, diurese reduzida), petéquias.
• Urgência (agendar no dia): febre alta sem red flags em adulto hígido, dor abdominal moderada estável, ITU com sintomas sistêmicos leves, crise alérgica sem anafilaxia, dor lombar aguda incapacitante.
• Prioritário (24 a 48h): sintomas persistentes há mais de 1 semana sem melhora, dor crônica em agudização, resultados de exames alterados não críticos, pós-operatório com sinais de alerta leve.
• Rotina (7 a 30 dias): renovação de receita, acompanhamento crônico, sintomas leves autolimitados, consulta preventiva.
• Quando envolver médico imediatamente: toda dúvida diagnóstica, todo encaminhamento para emergência, prescrição (enfermagem não prescreve medicamentos sob tarja em telessaúde, exceto protocolos institucionais específicos permitidos pelo COFEN), casos em pediatria e gestação com qualquer alteração.
• Limites da enfermagem: orientar cuidados gerais (hidratação, repouso, observação, compressas), reforçar uso correto de medicação já prescrita, esclarecer dúvidas sobre plano terapêutico, orientar sinais de alerta. Não diagnosticar nem prescrever.
• Documentação obrigatória: data, hora, profissional, paciente, queixa transcrita, perguntas feitas, respostas, classificação de risco atribuída, orientação dada, encaminhamento, quem assumirá o caso.
• Fechamento: teach-back curto ("Pode me repetir o que você vai fazer agora?"), reforço dos sinais para novo contato, confirmação de entendimento.

Formate como roteiro de ligação em 5 fases (abertura, coleta de dados, screening de red flags, classificação e orientação, fechamento e documentação) com fluxograma de decisão e modelo de registro.

Input necessário

Informações para protocolar a triagem telefônica:

• Contexto do serviço (consultório, operadora, telessaúde, APS)
• Queixa mais frequente a protocolar (opcional)
• Perfil da equipe de enfermagem que aplicará

Se for uso em tempo real com paciente específico, NÃO inclua nome completo, CPF ou dados identificáveis. Use apenas informações clínicas da queixa.

Como usar

1. Treine a equipe com simulações semanais.
2. Audite 5% das ligações mensalmente quanto à aderência.
3. Revise o protocolo a cada 6 meses com o médico responsável técnico.

Variações

• Pediatria: aprofunde red flags neonatais e critérios por faixa etária.
• Operadora/saúde suplementar: integre com encaminhamento para pronto atendimento credenciado e autorização.